Внутриматочные синехии (Синдром Ашермана)


Синдром Ашермана, или последствия врачебной помощи

✅О синдроме АШЕРМАНА, или внутриматочных спайках (синехиях) большинство врачей недалекого прошлого ничего не знали. Сегодня из-за множественных грубых выскабливаний полости матки, часто без всяких показаний, мы имеем дело с растущим стремительно количеством случаев синдрома Ашермана.

Впервые о внутриматочных синехиях упоминал Др. Фритч еще в 2020 году. В 2020 году Др. Ашерман описал 29 случаев прекращения менструации у женщин после выскабливания полости матки. 60-е года прошлого века характеризуются началом роста уровня абортов в тех странах, где мужская контрацепция была не популярной, а женская  — редкой и дорогой. СССР с 2020 года вплоть до своего распада были лидером в количестве абортов, и почти 80% зачатых случайно беременностей прерывалось.

Внутриматочные синехии

В 90% случаев синдром Ашермана возникает после инструментального выскабливания полости матки. В остальных случаях в результате перенесенной инфекции (острый эндометрит) после беременности, оперативных вмешательств, в том числе гистероскопии, химического повреждения эндометрия из-за введения ряда жидкостей в полость матки.

Подписывайтесь на наш аккаунт в INSTAGRAM!

Частота внутриматочных синехий не известна, но с ростом гистероскопий, особенно у женщин, страдающих проблемами с менструацией и бесплодием, синехии в матке находят чаще.

Синдрома Ашермана характеризуется следующими жалобами:

  • Менструации становятся скудными или вообще пропадают (аменорея)
  • Возникают проблемы с зачатием ребенка
  • Возникают проблемы с вынашиванием беременности
  • Прикрепление плаценты часто патологическое (вросшая плацента, предлежание).

Внутриматочные синехии могут встречаться и без вышеперечисленных признаков, в том числе как результат выскабливания или гистероскопии. В таких случаях мы не говорим о синдроме Ашермана. Они могут быть обнаружены совершенно случайно при гистероскопии (например, при удалении полипа или фиброматозного узла).

В случаях бесплодия (обычно вторичного), синдром Ашермана встречается в 5% случаев. После повторного удаления остатков хориона или плаценты, адгезии могут возникать в 40% случаев. В целом, по разным данным, внутриматочные синехии возникают в 15-40% случаев после инструментального аборта (выскабливания). Почти у 20% женщин, страдающих повторными выкидышами, находят при гистероскопии синехии.

Спайки могут возникать не только в полости матки, но и канале шейки матки, что также может быть причиной бесплодия и нарушения оттока менструальной крови.

С каждой менструацией женщина теряет 2/3 функционального слоя эндометрия. Рост эндометрия происходит из базального слоя под влиянием эстрогенов. Прогестерон подавляет рост эндометрия и трансформирует его в железистый, подготавливая к принятию плодного яйца. При выскабливании может быть поврежден базальный слой эндометрия, поэтому его рост станет невозможным.

После одного выскабливания полости матки синехии возникают в 10% случаев, после 2 и больше уровень образования спаек может достигать 30%. Со временем частично мелкие спайки могут рассасываться и не мешать зачатия и вынашиванию ребенка.

Самое грубое повреждение эндометрия возникает после попыток удаления остатков плаценты. Практически нигде в мире не проводят УЗИ матки после родов без строгих показаний. Размеры матки приходят в норму до 4-6 недель после родов, а у ряда женщин позже. Полость матки расширена и содержит сгустки крови, нередко остатки плодных оболочек, и очень редко остатки плаценты. Задача акушера-гинеколога или акушерки, принимающих роды, — внимательно осмотреть материнскую и плодовую поверхности матки. В норме, если рождение последа не форсируется, плацента должна иметь гладкую поверхность без утерянных кусочков ткани. Если обнаружена нехватка тканей последа, а также матка плохо сокращается, может быть проведено ручное исследование или вакуум-аспирация полости матки при обязательном хорошем обезболивании. Вводить инструменты и руки в полость матки без обезболивания является грубой врачебной ошибкой, которая должна быть строго наказуемой.

Выделения из полости матки называются лохиями и они могут наблюдаться вплоть до 8 недель после родов. Обычно при кормлении грудью выделяется окситоцин, который может приводить к усиленному сокращению матки, что также проявляется нередко болью и усилением выделений из матки. Это не значит, что это плохо и женщина нуждается в выскабливании полости матки.

С уменьшением уровня абортов в развитых странах синдром Ашермана встречается уже намного реже. Выскабливание полости матки после родов вообще проводят крайне редко.

Лечение синдрома Ашермана рекомендовано только у женщин, страдающих бесплодием, или имеющих жалобы на отсутствие месячных. Обычно проводится гистероскопия, с помощью которой рассекаются спайки, особенно в области отверстий маточных труб и канала шейки матки. Однако, если эндометрий поврежден значительно, восстановить его функцию чаще всего невозможно.

Уровень зачатий после удаления внутриматочных спаек может достигать от 25 до 75%, а вынашивание до срока составляет 25-80%. Успешное лечение зависит от степени повреждения эндометрия и возможности восстановить полость матки гистероскопическим вмешательством, которое тоже может сопровождаться образованием новых спаек.

Повторное возникновение синехий наблюдается в 25-42% случаев, в зависимости от степени поражения эндометрия.

В последнее время интерес вызывает применение стволовых клеток для лечения синдрома Ашермана в комбинации с гормональной терапией. Существуют животные модели применения стволовых клеток с этой целью, а также несколько успешных случаев лечения женщин.

Профилактика синдрома Ашермана заключается в проведении любого инструментального выскабливания, в том числе диагностического, а также гистероскопии строго по показаниями. Также, не рекомендовано введение лекарственных и нелекарственных жидкостей в полость матки, за исключением физиологического раствора и контрастного вещества.

Подписывайтесь на наш канал Яндекс Дзен!

Гель гиалуроновой кислоты может использоваться с профилактической целью у женщин, у которых проводится выскабливание полости матки, хотя достоверных данных об эффективности такой профилактики не существует.

После рассечения спаек, удаления фиброматозных узлов, маточной перегородки используется гель гиалуроновой кислоты или внутриматочные средства (от спиралей до специальных приспособлений), или гормональные лекарства и контрацептивы. Стандартных рекомендаций не существует.

Назначение антибиотиков или противовоспалительных препаратов после проведения аборта или выскабливания матки рутинно не рекомендуется.

Таким образом, отношение к эндометрию полости матки должно быть очень осторожным. Врачи должны пользоваться современными рекомендациями гинекологии и акушерства и не злоупотреблять своим положением, запугивая женщин в разных ситуациях и навязывая инвазивное вмешательство.опубликовано econet.ru.

Автор Елена Березовская

Задайте вопрос по теме статьи здесь

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание — мы вместе изменяем мир! © econet

Источник: econet.ru

Синдром Ашермана

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Синдром Ашермана – заболевание, которое характеризируется образованием в внутри матки и / или шейке матка спаек (рубцовой ткани), вследствие чего маточная полость сужается. Во многих случаях передняя и задняя стенки матки прилипают друг к другу. В других случаях, спайки образуются только в небольшой части матки. Количество спаек определяет степень тяжести: легкая, умеренная или тяжелая. Спайки могут быть тонкими или толстыми. Они, как правило, не сосудистые, что является важным атрибутом, который помогает в лечении.

[1], [2]

Код по МКБ-10

N85.6 Внутриматочные синехии

Причины синдрома Ашермана

Чаще всего причинами развития данного синдрома являются – выскабливание маточной слизистой (в случае аборта либо выкидыша), различные инфекции, а также возникновение задержки отделения последа и пр. Данные повреждения и способствуют формированию внутриматочных спаек. Иногда спайки могут образовываться вследствие следующих тазовых хирургических операций, такие как кесарево сечение, операции по удалению миомы или полипов, или в результате инфекций, таких как туберкулез половых органов и шистосомоз.

[3], [4], [5], [6]

Факторы риска

В группе риска находятся пациентки, которые перенесли замершую беременность. Вследствие выкидыша либо выскабливания в маточной полости появляются остатки плаценты, приводящие к активизации фибробластов, а также формированию коллагеновых тканей до восстановления эндометрия.

[7], [8]

Симптомы синдрома Ашермана

Симптомы патологий, которые развиваются вследствие спаечных процессов, проявляются как отрицательное воздействие на репродуктивную функцию. Среди нарушений выделяют такие:

  • нарушения менструального цикла либо дисменорея, которые проявляются в форме болезненных и длительных скудных либо обильных месячных;
  • более сложные варианты аменореи – скудные и редкие месячные, при которых снижается обильность и длительность менструаций;
  • развитие гематосальпингса либо гематометра, при которых в маточной полости и трубах начинает скапливаться менструальная кровь. Причиной этого являются те самые сращивания, вследствие которых блокируется цервикальный канал. При этом наблюдается выраженный болевой синдром, который появляется во время менструаций из-за того, что кровь проникает сквозь трубы матки внутрь брюшной полости;
  • повторные выкидыши, вторичное бесплодие, а также привычное невынашивание.

Чаще всего при синдроме Ашермана развивается эндометриоз, а также аденомиоз. Вследствие этого происходит усложнение лечения и ухудшение прогноза на выздоровление. Отрицательное воздействие на репродуктивную систему усиливается.

[9], [10], [11]

Стадии

Синдром Ашермана можно классифицировать, отталкиваясь от степени поражения маточной полости, а также масштаба этих поражений:

  • при 1-й стадии спайки охватывают меньше четверти от всего объёма маточной полости. Их легко разрушить при контакте с маточными трубами (их свободными устьями). При этом спайки не затрагивают трубочные устья и маточное дно;
  • при 2-й стадии спайки разрастаются в размерах от четверти до ¾ маточной полости. При этом маточные стенки не поражаются синехиями, поражение затрагивает трубочные устья и маточное дно, которые могут быть закрыты не только частично, но и полностью. Такая одиночная спайка является довольно плотной и соединяет изолированные участки маточной полости. Её нельзя разрушить при помощи контакта с наконечником гистероскопа. Синехии также могут размещаться в области внутреннего зева матки. При этом верхние отделы маточной полости остаются неизменёнными;
  • при 3-й стадии спайки разрастаются на более чем ¾ объёма маточной полости. В этом случае спайки очень плотные и многочисленные, они соединяют отдельные участки внутри матки. Также развивается односторонняя непроходимость устья фаллопиевой трубы.

Гистероскопическая классификация

  • I — тонкие или пленочные спайки легко разрываются только гистероскопом, роговые участки нормальные;
  • II — сингулярные формы спаек, соединяющие отдельные части полости матки, визуализация как маточных труб возможна, не могут быть разорваны гистероскопом;
    • IIa — окклюзия спайками только области внутреннего зева шейки матки. Верхняя полость матки нормальная;
  • III — Несколько форм спаек, соединяющие отдельные части полости матки, односторонняя облитерация маточной трубы;
    • IIIa — Обширное рубцевание стенки полости матки с аменореей или гипоменореей;
    • IIIb — Сочетание III и IIIa;
  • IV — Обширные формы спаек с агглютинацией маточных стенок. Оба устья трубных участков окклюзированы.

[12], [13], [14], [15], [16]

Классификация по Donnez и Nisolle 

I — центральные спайки

  • а) тонкие спайки пленочной (внутриматочные спайки)
  • б) миофиброзные (соединительнотканные спайки)

II — Маргинальные спайки (всегда миофиброзные или соединительнотканные)

  • а) Клиновидная деформация матки
  • б) Слипание одного рога

III — Полость матки отсутствует при проведении гистероскопии

  • а) закупорка внутреннего зева (верхняя полость нормальная)
  • б) обширная агглютинация маточных стенок (отсутствие полости матки — истинный синдром  Ашермана)

[17], [18]

Формы

Внутриматочные спайки разделяются на 3 вида по своим гистологическим свойствам:

  • лёгкие, которые похожи на плёнку (их легко можно рассечь наконечником гистероскопа);
  • средние, которые имеют фиброзно-мышечную природу (они кровоточат после рассечения);
  • тяжёлые, которые плотно соединяют ткани (их довольно сложно рассечь).

[19], [20]

Осложнения и последствия

Осложнениями синдрома Ашермана являются такие нарушения:

  • развитие маточного бесплодия, повторных выкидышей, внутриутробной задержки роста;
  • гематометра – вследствие нарушения оттока физиологических кровотечений из матки (из-за спаек, локализующихся в нижнем отделе маточной полости) менструальная кровь скапливается внутри неё;
  • пиометра – вследствие развития инфекции в маточной полости скапливается гной.
  • У женщин с синдромом Ашерман может развиться рак матки до или после менопаузы.

Осложнения, распространяющиеся на маточные трубы:

  • развитие трубно-перитонеального типа бесплодия;
  • внематочная беременность (при этом оплодотворённая яйцеклетка закрепляется в маточной трубе), вследствие которой может начаться сильное кровотечение, которое может привести к летальному исходу;
  • регулярные болевые ощущения внизу живота – тазовая боль в хронической форме.

[21], [22], [23]

Диагностика синдрома Ашермана

Диагностика заболевания проводится, основываясь на следующих методах:

  • анализируется анамнез жалоб пациентки, а также анамнез патологии (выясняется, происходили ли у женщины менструации, в какой момент они прекратились, ощущает ли пациентка боли, и если да, то каков их характер. Также выясняют, имеются ли проблемы при попытке зачатия и пр.);
  • анализируется анамнез по перенесённым пациенткой гинекологическим болезням, патологиям, передаваемым половым путём, по операциям, количеству абортов и беременностей (если они были) и пр.;
  • анализируется менструальная функция организма (возраст при наступлении первой менструации, регулярность и продолжительность цикла, а помимо этого дата, когда была последняя менструация и пр.);
  • осмотр у гинеколога, при котором осуществляется двуручное обследование влагалища. При этом врач двумя руками пальпирует половые органы, чтобы определить, правильно ли они развиты, а помимо этого размер яичников, матки, маточной шейки, а также соотношение между ними. Вместе с этим оценивается состояние придатков (болевые ощущения, подвижность) и связочного маточного аппарата.

Инструментальная диагностика

Среди методов инструментальной диагностики:

  • гистеросальпингография – это рентген маточной полости и труб, который определяет наличие спаек, их локализацию и количество, а также проходимость этих органов;
  • УЗИ матки и труб с использованием соногистерографии (матку наполняют водой), чтобы определить наличие спаек, а также искривление маточной полости;
  • лапароскопия – при этом в полость живота вводится эндоскоп (длинная трубка, на наконечнике которой находится камера), при помощи которого можно получить картинку органов, расположенных в брюшине и определить наличие спаек. Иногда при помощи этой процедуры можно выполнить не только диагностику, но и лечение – когда спайки рассекаются во время лапароскопии.

[24], [25], [26], [27], [28]

Лечение синдрома Ашермана

Лечение патологии проводится хирургическим путём – это наиболее эффективный способ. Но перед операцией требуется выполнить ряд подготовительных процедур, чтобы создать обратимую атрофию эндометриоидных тканей – это упрощает проведение операции. Для этого назначают гормональные ЛС, которые подавляют процесс формирования и роста эндометрия.

Необходимо проводить терапию и после операции (причём максимум спустя 1,5 сут. после её завершения). Повторить процедуру следует по завершении первых после операции месячных. Число подобных лечебных курсов определяют индивидуально, но обычно требуется максимум 3 курса, минимальный интервал между которыми составляет 3 мес. После хирургического вмешательства нужно на протяжении 6 мес. наблюдаться у врача.

Лекарства

В послеоперационный период нужно провести гормональную терапию (длительность – 3 мес.) – непрерывно принимать прогестерон с эстрогеном. Эти лекарства в основном назначаются, чтобы обеспечить лучшее заживление ран. Также проводится курс лечения антибиотиками, чтобы не допустить развития инфекции.

Физиотерапевтическое лечение

В качестве дополнительных методов лечения осуществляются физиотерапевтические процедуры, которые способствуют ускорению процесса заживления, укрепляют иммунитет организма и предотвращают формирование новых внутриматочных спаек.

Для этого назначаются лазерные процедуры и используются имеющие надтональную частоту токи, а также свойства магнитных полей (постоянных либо переменных).

Оперативное лечение

Лечение синдрома Ашермана при помощи хирургических методов: выполняется разрыв либо рассечение внутриматочных спаек. Для этого используется специальный аппарат – гистероскоп. Его вводят в матку сквозь влагалище и маточную шейку. Процедура называется гистероскопией.

Профилактика

В качестве профилактики заболевания следует придерживаться таких правил – отказаться от абортов, обоснованно и бережно выполнять внутриматочные процедуры или операции. Также следует своевременно лечить появившиеся генитальные инфекции и регулярно проходить обследования у гинеколога.

[29], [30], [31]

Прогноз

Синдром Ашермана при своевременном и правильном лечении имеет благоприятный прогноз. Но нужно учитывать, что в отдельных случаях может наблюдаться рецидив заболевания. В дальнейшем, после рассечения внутриматочных спаек, многое зависит от таких факторов, как область распространения и объём сращений, а помимо этого степень непроходимости полости матки.

[32], [33]

Важно знать!

Регуляция всех функций половой системы женщины происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур, гипофиза, яичников, а также матки, влагалища, молочных желез. Взаимосвязь и согласованное взаимодействие всех элементов этой сложной системы осуществляются с помощью механизма многоступенчатой отрицательной и положительной обратной связи. Читать далее…

Источник: ilive.com.ua