Воспалительные заболевания наружного и среднего уха. Петрозит


Воспалительные заболевания наружного и среднего уха. Петрозит

Петрозит

Петрозит (апицит) — гнойнее воспаление пирамиды височной кости, значительно реже — изолированное поражение верхушки пирамиды. Ячейки пирамиды, особенно верхушки, отделены от полостей среднего уха и сообщаются с ними посредством узких и извилистых клеточных тяжей, идущих через лабиринт, под ним, через заднюю поверхность пирамиды.

Таким образом, отток гноя очень затруднен, а при развитии грануляций прерывается. Особенно тяжело, по типу остеомиелита, протекает воспаление в бесклеточной пирамиде (диплоической кости), в ее костномозговых пространствах. При апиците сочетаются остеомиелит и поражение клеток. Возможен прорыв гноя на верхнюю поверхность пирамиды с развитием внутричерепных осложнений или нижнюю ее поверхность — в носовую часть глотки (натечный абсцесс).

При далеко зашедшем процессе в него вовлекаются соседние части основания черепа, в результате чего образуются натечные абсцессы в глотке и на шее. В клиническом аспекте можно различать: 1) паралабиринтные поражения — поражения ячеек, окружающих лабиринт и тянущихся к внутреннему слуховому проходу; 2) поражения верхушки пирамиды.

При паралабиринтном поражении возможен прорыв гноя в полукружный канал или во внутренний слуховой проход с распространением в заднюю черепную ямку и поражением IX—XII черепных нервов, тромбозом венозных пазух (включая пещеристую) и поражением III—VI черепных нервов.

Процесс в верхушке пирамиды также может привести к поражению пещеристой пазухи с прилежащими черепными нервами, распространиться на луковицу яремной вены и вызвать сепсис. Все описанные осложнения в настоящее время, эпоху лечения антибиотиками, встречаются очень редко.

При петрозите классический синдром (триада Градениго) — острый средний отит, чаще осложненный мастоидитом, сильные боли в глубине уха, иррадиирующие в глазницу, и парез (паралич) отводящего нерва — редко встречается изолированно, обычно он сочетается с другими симптомами. Важным признаком острого среднего отита является профузное гноетечение из уха.

Однако петрозит может возникнуть при лечении антибиотиками через длительное время после кажущегося излечения среднего отита, который протекал без перфорации и гноетечения, или после.операции по поводу мастоидита (в этом случае важным симптомом является непрекращающееся гноетечение из глубины костной раны).

Интенсивные боли в ухе могут иррадиировать не только в глазницу, но и в височно-теменную, лобную области, зубы (в связи с вовлечением гассерового узла или ветвей тройничного нерва). Парез отводящего нерва отсутствует в половине случаев поражения верхушки и еще чаще при паралабиринтном поражении.

Вместе с тем он может наблюдаться при всех внутричерепных осложнениях. В редких случаях (при тромбофлебите пещеристой пазухи) парез отводящего нерва сочетается с поражением глазодвигательного нерва, в результате чего возникает полная неподвижность глаза (офтальмоплегия). При паралабиринтном процессе, распространяющемся во внутренний слуховой проход, возможен периферический парез лицевого нерва. Выше указаны возможные, редко встречающиеся парезы других черепных нервов.

При прорыве гноя в лабиринт или во внутренний слуховой проход возникают быстро прогрессирующая тугоухость, головокружение, нистагм, может развиться некротический, секвестрирующий лабиринтит.

Однако и до прорыва возможно скрытое течение поражения лабиринта, выявляемого при функциональном исследовании. В диагностике нагноения и остеомиелита верхушки пирамиды также имеют значение иногда образующиеся окологлоточный и заглоточный натечные абсцессы с соответствующей симптоматикой.

Температура тела при петрозите обычно субфебрильная или высокая. Однако при антибиотикотерапии она может быть нормальной. Изменения крови такие же, как при гнойном среднем отите или мастоидите.

Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование; наряду с исследованием по Стенверсу, которое является обязательным при подозрении на петрозит, необходимо провести томографию и особенно компьютерную томографию. При деструкции верхушки определяются четкие изменения, боковые снимки могут выявить распространение остеомиелита на основную кость (тело, турецкое седло).

Характерно исчезновение верхнего контура пирамиды. Однако различие в структуре обеих пирамид и необычно крупные клетки верхушки на одной стороне могут послужить причиной диагностических ошибок.

Резкие боли в глубине уха, иррадиирующие в глазницу, особенно сочетающиеся с парезом отводящего нерва и профузным гноетечением из уха, появившиеся на 3—6-й неделе от начала острого гнойного среднего отита, после операции на сосцевидном отростке или радикальной операции на ухе, с непрекращающимся гноетечением из глубины костной раны дают повод заподозрить петрозит. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.

Лечение. Возможно спонтанное излечение петрозита после разгрузочной мастоидэктомии, радикальной операции на ухе или, значительно реже, вследствие прорыва гноя в полости среднего уха или в глотку. В последнем случае может образоваться боковой глоточный абсцесс. Однако выжидать такого исхода нельзя.

При возникновении подозрения на петрозит необходимо неотложное лечение антибиотиками в высоких дозах, лучше всего по биограмме. Если симптомы не регрессируют, то в зависимости от характера гнойного среднего отита производят мастоидэктомию или радикальную операцию. Удаляют все доступные паралабиринтные ячейки, особенно в заднем углу пирамиды и медиально под лабиринтным массивом, при этом можно вскрыть и опорожнить паралабиринтные очаги.

Если признаки петрозита появляются после уже произведенной ранее операции на ухе, то следует тщательно выскоблить свищевые ходы, чаще всего образующиеся в области переднего полукружного канала и под лабиринтом, устье слуховой трубы, медиальную стенку костной раны.

В большинстве случаев такое лечение оказывается эффективным. Если же все указанные мероприятия не приводят к излечению, то показана операция на самой пирамиде. В настоящее время такую операцию производят исключительно редко. Применяют различные хирургические доступы в зависимости от локализации очагов в паралабиринтной, подлабиринтной или верхушечной области. Все эти доступы может применять лишь хирург, хорошо знающий топографическую анатомию височной кости и владеющий высокой хирургической техникой.

Обострение хронического гнойного среднего отита

Появление или усиление гноетечения, боли в ухе, головная боль, особенно на стороне больного уха, головокружение, повышенная температура тела, озноб, боли при надавливании на сосцевидный отросток, общее недомогание являются показаниями к неотложной госпитализации при любой форме хронического гнойного среднего отита.

При хроническом гнойном мезотимпаните умеренная головная боль и головокружение, предшествующие появлению либо усилению гноетечения, могут быть следствием гипертонической болезни или шейного синдрома. В таких случаях противовоспалительное лечение обычно приводит к ликвидации или уменьшению гноетечения.

При описанной выше клинической картине в стационаре производят хирургическое вмешательство соответственно характеру поражения среднего уха. При подозрении на внутричерепное осложнение в зависимости от результатов дополнительных исследований (анализ крови, рентгенография височных костей, обследование невропатологом, окулистом, в случае необходимости — исследование цереброспинальной жидкости) выполняют операцию с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, сигмовидного синуса.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Все осложнения острого среднего отита — воспаления уха

Как писал Shambaugh в предисловии к книге «Хирургия уха», «ни одна отрасль медицинской науки не была изменена на более глубоком уровне, не продвинулась быстрее и не получила столько пользы от сульфаниламидов и антибиотикотерапии, как хирургия уха». Авторы вспоминают рассказы очевидцев о том, как после введения антибиотиков в Чикаго чудесным образом освобождались инфекционные больницы; это изменения нашло отражение и в отологии.

В настоящее время проблема более коварна. Для молодого отиатра неприятным сюрпризом станут последствия вирусного поражения организма, когда у пациента с отитом в течение 12 часов развивается коматозное и почти предсмертное состояние. При написании данной главы авторы ставили задачу каталогизации и обобщения современных представлений о местных и внутричерепных осложнениях среднего отита в надежде, что катастрофические осложнения могут быть предотвращены при своевременном вмешательстве.

Средний отит — это воспаление части или всего мукопериоста слуховой трубы, барабанной полости, антрума и всех пневматизированных пространств височной кости. Осложнения среднего отита определяются как распространение инфекции за пределы среднего уха. Как хронический, так и острый средний отит могут вызывать осложнения. До применения антибиотиков 52% осложнений были связаны с вирулентным острым средним отитом. В настоящее время наиболее частые осложнения возникают на фоне хронического среднего отита.

Заболеваемость и смертность от осложнений можно минимизировать если хорошо знать специфические виды дренажа уха, основу патологического процесса, ранние проявления и симптомы осложнений. Эти обобщения важны в настоящее время, так как редкость возникновения осложнений ограничивает личный опыт многих отиатров.

а) Перфорация pars tensa барабанной перепонки как осложнение острого воспаления уха. Острый средний отит бактериальной природы обычно поражает детей дошкольного возраста, как правило, источником инфекции является носоглотка. Первоначально воспаление в среднем ухе протекает с нагноением, осложнениями и их разрешением. За экссудацией серозно-фиброзного содержимого в среднем ухе следует воспалительная стадия, гиперемия и отек слизистой оболочки. При нарастании объема жидкости в среднем ухе давление на барабанную перепонку увеличивается, и если не выполнена миринготомия, происходит перфорация барабанной перепонки, обычно в передне-нижнем квадранте.

Боль стихает, интоксикация и лихорадка уменьшаются. В большинстве случаев после стихания воспаления перфорация спонтанно закрывается. В европеоидной популяции перфорация персистирует у 2% пациентов.

Снижение слуха ассоциировано с перфорацией и обычно умеренное. Пробы Вебера и Ринне положительные с обеих сторон. Аудиометрические исследования подтверждают камертональные тесты. Причины кондуктивной тугоухости при перфорации барабанной перепонки рассмотрены в отдельной статье на сайте.

Перфорация барабанной перепонки может быть закрыта хирургическим методом. Каковы шансы на успех мирингопластики в таких случаях? Дисфункция слуховой трубы уменьшает шансы успешной мирингопластики. К сожалению, точная предоперационная оценка слуховой трубы невозможна. Состояние противоположной слуховой трубы не является определяющим. Лучшая корреляция определяется между дисфункцией слуховой трубы и пневматизацией сосцевидного отростка. Результат эффективности мирингопластики тем выше, чем лучше пневматизация сосцевидного отростка, достигая 95%.

б) Острый мастоидит/субпериостальный абсцесс как осложнение острого среднего отита. Острый мастоидит представляет собой распространение воспаления острого среднего отита на антрум и клетки сосцевидного отростка. Такое распространение возможно через вход в пещеру, соединяющий эпитимпанум с антрумом. По данным Nager, «легкое течение острого мастоидита всегда сопровождает острый средний отит, однако воспалительный процесс локализуется в надкостнице». Таким образом, любое воспаление барабанной полости лучше называть тимпаномастоидит. Обычные КТ и МРТ исследования выявляют «мастоидит» даже при отсутствии клинических данных, боли и болезненности над сосцевидным отростком или любого доказательства разрушения костных ячеек.

В таких случаях несоответствия необходимо проследить развитие тимпатномастоидита в субпериостальный абсцесс: если во время тимпаномастоидита вход блокирован воспалительной тканью, слизисто-гнойное содержимое может скапливаться в антруме и смежных ячейках. При усугублении инфекционного процесса, продолжающемся блоке входа в пещеру и неадекватной антибактериальной терапии может возникнуть ретроградный тромбофлебит с отеком и целлюлитом мягких тканей заушной области, вызывая ипсила-теральную боль в заушной области, отек и индурацию. Если гнойный процесс не дренируется спонтанным или хирургическим путем, происходит разрушение костных стенок клеток сосцевидного отростка, что приводит к сливному мастоидиту. Начиная с этой стадии, прогрессирование идет непрерывно с возможностью следующих осложнений:
• Эрозия кортикального слоя с формированием субпериостального абсцесса
• Медиальное распространение на пирамиду с вовлечением верхушки, классическими симптомами и синдромом Градениго
• Переднее распространение, патологический процесс распространяется на лабиринт или канал лицевого нерва, в результате чего возникает паралич лицевого нерва и /или головокружение с или без сенсоневральной тугоухости
• Распространение к верхушке сосцевидного отростка с формированием абсцесса Бецольда
• Распространение за крышу барабанной полости или угол Траутманна, что может привести к развитию эпидурального абсцесса
• Проникновение в перилимфу или цереброспинальную жидкость приводит к менингиту
.

Аксиальный срез височной кости, разлитой мастоидит.

Отек латеральнее сосцевидного отростка.

В многоцентровом исследовании 223 случаев мастоидита/острого среднего отита, Luntz et al. выявили, что в 88% случаев мастоидит возник у детей в возрасте до восьми лет. При поступлении в стационар в 22% случаях имелись местные или интракраниальные осложнения. Наиболее часто выявляли изолированную флору: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus puogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus (коагулазонегативный), Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Культуры Pseudomonas spp. выявлены у 18 пациентов (8%), но следует отметить, что у 50% из них образец материала был взят из наружного слухового прохода. У 12 из 18 пациентов излечение произошло без осложнений, хотя противосинегнойные антибиотики не использовались. Эти авторы также обнаружили, что лечение антибактериальными каплями при остром среднем отите не гарантирует отсутствие мастоидита. Ранняя миринготомия позволяет обеспечить менее осложненное течение мастоидита.

Несливной мастоидит эффективно лечат, используя внутривенное введение специфических антибиотиков, миринготомию и установление вентиляционной трубки (шунта). Однако в 20% случаев такого лечения недостаточно, и необходимо выполнить кортикальную мастоидэктомию. Внимательное наблюдение за такими детьми, позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений.

Разлитой мастоидит и субпериостальный абсцесс требуют детальной оценки и выполнения рентгенологического обследования. Лечение включает антибактериальную терапию препаратами четвертого поколения, миринготомию и кортикальную мастоидэктомию. Важно помнить, что у младенцев и маленьких детей шилососцевидное отверстие располагается на латеральной поверхности сосцевидного отростка. Следовательно, заушный разрез должен быть модифицирован и не должен спускаться ниже дна наружного слухового прохода с мониторингом лицевого нерва.

Иммунокомпрометированные пациенты более восприимчивы к развитию разлитого мастоидита. Пациент на рисунке ниже был ВИЧ-позитивным. После эпизода острого среднего отита развился зигоматицит.

При неадекватном лечении острого среднего отита могут возникнуть осложнения. Подострое течение среднего отита, следствие неадекватной терапии, замедляет стихание первичных симптомов острого отита, с прогрессированием заболевания и формированием острого мастоидального абсцесса без типичной интоксикации. Holt и Gates описали опыт лечения девяти пациентов с так называемым маскированным мастоидитом, у которых возникли интратемпоральные и/или внутричерепные осложнения. История заболевания в таких случаях представляет персистируютцее слабое раздражение, диарею и пульсацию в ухе после кажущегося улучшения острого отита после применения антибактериальных препаратов. Вялотекущее воспаление было обнаружено Meyerhoff et al. в височных костях при остром среднем отите.

Основываясь на клинических данных, авторы заключили, что анаэробная флора, такая как Peptococcus spp. и Bacteriodes spp., развиваются в анаэробной среде сосцевидного отростка при блоке входа в пещеру грануляционной тканью. Эти анаэробные микроорганизмы обладают высокой вирулентностью и приводят к развитию остеита с минимальной или отсутствующей болью. У пациента на рисунке ниже выявлен безболезненный отек заушной области. Как часто бывает в таких случаях, барабанная перепонка утолщена, но интактна. При КТ выявлен субпериостальный абсцесс, потребовавший хирургического дренирования и кортикальной мастоидэктомии. В девяти случаях маскированного мастоидита Holt и Gates обнаружили ассоциированные осложнения, включавшие эпидуральный абсцесс (2 случая), паралич лицевого нерва (1), менингит и эпидуральный абсцесс (1), менингит (2), абсцесс мозга (2), и энцефалит (1). Важно очень внимательно следить за этим коварным заболеванием и при возможности выполнять КТ височной кости для исключения осложнений.

При остром осложнении среднего отита необходимо выполнить КТ с контрастированием для выявления тромбофлебита или внутричерепных осложнений.

Фотография латеральной поверхности височной кости доношенного новорожденного.

Сосцевидный отросток еще не развит и шилососцевидное отверстие расположено высоко на латеральной поверхности височной кости (стрелка).

Клиническая фотография ВИЧ-позитивного пациента с абсцессом скулового отростка.
Клиническая фотография ребенка с правосторонним стертым мастоидитом.

Стрелкой указано оттопыривание ушной раковины
. Аксиальная проекция КТ височных костей.

в) Петрозит как осложнение острого среднего отита. Петрозит (известный как апицит) — воспаление пневматизированных ячеек каменистой порции височной кости и редкое осложнение острого среднего отита. У многих людей верхушка пирамиды височной кости мало пневматизирована, при этом выделяют два основных вида пневматизации:
1. Задняя группа клеток, которые продолжаются в антрум и эпитимпанум, группируясь вокруг полукружных каналов в основании пирамиды, и располагаются медиальнее верхушки каменистой кости.
2. Передняя группа клеток, которая расходится от мезотимпанума, гипотимпанума и протимпанума и расположена вокруг улитки ближе к верхушке каменистой кости.

Schuknecht классифицировал петрозит на острый и хронический.

Острый петрозит: С точки зрения патологии острый петрозит аналогичен острому тимпаномастоидиту, описанному ранее. В большинстве случаев воспаление разрешается самостоятельно, бессимптомно. Если продукты воспаления сохраняются, то может возникнуть остеит в верхушке пирамиды височной кости, что приводит к диплопии и ретро-орбитальной боли. Компрессия отводящего нерва в канале Дорелло под связкой Грубера (каменисто-клиновидной), вызывает паралич ипсилатеральной латеральной прямой мышцы. Ипсилатеральный тройничный нерв, расположенный на верхушке пирамиды, также воспаляется, что приводит к ретро-орбитальным болям. Триада симптомов: средний отит, ипсилатерельная ретро-орбитальная боль, парез отводящего нерва известна как синдром Градениго. Диагноз подтверждается КТ-исследованием височной кости с высоким разрешением.

Хронический пертозит: В дополнение к воспалительным изменениям происходит формирование новой костной ткани и резорбция. Остеит, затрагивающий костный лабиринт, твердую мозговую оболочку или вены, может вызывать лабиринтит, менингит, эпидуральный абсцесс или абсцессы мозга.

Лечение петрозита включает системную антибактериальную терапию и хирургический дренаж. Первый этап включает выполнение мастоидэктомии с обнажением полукружных каналов. В этом случае можно подойти к верхушке несколькими доступами в зависимости от расположения инфекционного процесса, пневматизации височной кости и слуха. При глухом ухе транслабиринтный и чрезуш-ный доступы являются наиболее простыми и обеспечивают хороший обзор верхушки. Данный доступ возможен и при сохранившемся слухе, когда клиническое состояние угрожает жизни пациента, так как этот подход считается более удобным и безопасным, однако приведет к потере слуха. При переднем расположении более оптимальным считается трансулитковый доступ. При слышащем ухе подвисочный и подулитковый доступы обеспечивают подход к переднему расположению патологического очага. Ретролабиринтные или субаркуатные доступы позволяют выполнить дренаж задних клеток с сохранением слуха.

г) Паралич лицевого нерва как осложнение острого воспаления уха. У детей чаще возникает вторичный паралич лицевого нерва после перенесенного острого среднего отита. Как и при других осложнениях острого среднего отита, риск развития снижает назначение антибиотиков. Обычно первые симптомы паралича возникают спустя несколько дней после начала острого среднего отита. Паралич лицевого нерва редко возникает как начальный симптом острого среднего отита.

Патофизиология: Пути распространения патологического процесса:
1. Через естественные дегисценции в фаллопиевом канале, часто в барабанном отделе.
2. Через естественные анатомические образования, соединяющие среднее ухо и просвет фаллопиева канала, такие как, канал стременной мышцы, сосудисто-нервные пучки, воздухоносные клетки сосцевидного отростка, прилежащие к фаллопиеву каналу.
3. Через прямой переход воспаления на фаллопиев канал при локализованном остеите.

Микроорганизмы, вызывающие паралич лицевого нерва, схожи с таковым при остром среднем отите. Гнойный процесс или остеит вокруг обнажившегося нерва приводит к воспалению и отеку нерва. Токсины и ишемия играют второстепенную роль.

Лечение:
1. Лечение предшествующего отита соответствующими антибиотиками минимум 10 дней. В тоже время могут положительно повлиять миринготимия, а при необходимости и шунтирование барабанной полости. Пациента на рисунке 26-6 лечили консервативно, и, как видно, результат был удовлетворительным.
2. Мастоидэктомия выполняется в случае отсутствия ответа на консервативную терапию. Декомпрессия лицевого нерва не обязательна, так как во многих случаях, полное выздоровление отмечается в >95% случаев вторичного паралича лицевого нерва после острого среднего отита.

а — Клиническая фотография пациентки с параличом лицевого нерва.

б — Та же пациентка после двухнедельного курса лечения острого среднего отита.

д) Лабиринтит как осложнение острого воспаления уха. По классификации Schuknecht выделяют три типа лабиринтита:
1
. Серозный лабиринтит
2. Отогенный гнойный лабиринтит
3
. Менингеальный гнойный лабиринтит

Серозный лабиринтит является осложнением острого или хронического среднего отита. Предполагается, что экзотоксины бактерий проникают во внутреннее ухо через овальное или круглое окно или фистулу лабиринта. Как осложнение острого среднего отита наиболее вероятны первые два пути распространения инфекции. Согласно Schuknecht, в острой фазе нет клинических признаков для дифференци-ровки серозного и гнойного лабиринтита. Диагноз ретроспективный. Если вестибулярные и слуховые функции частично или полностью восстанавливаются, можно сделать вывод о том, что лабиринтит был серозным. Margolis et al. исследовали слух на высоких частотах у детей, перенесших острый средний отит в контрольной группе. Было обнаружено, что в группе детей, перенесших острый средний отит, снижение слуха на высоких частотах встречалось чаще.

В дополнение к антибактериальной терапии среднего отита при выявлении или подозрении на лабиринтит следует назначать адьювантную терапию глюкортикостероидами.

— Также рекомендуем «Все осложнения хронического среднего отита — хронического воспаления уха»

Оглавление темы «Осложнения среднего отита.»:

  1. Все осложнения острого среднего отита — воспаления уха
  2. Все осложнения хронического среднего отита — хронического воспаления уха
  3. История внутричерепных осложнений среднего отита
  4. Причины и механизмы развития внутричерепных осложнений среднего отита
  5. Причины, клиника, диагностика и лечение менингита на фоне отита
  6. Причины, клиника, диагностика и лечение абсцесса головного мозга на фоне отита
  7. Причины, клиника, диагностика и лечение тромбофлебита на фоне отита
  8. Причины, клиника, диагностика и лечение гидроцефалии на фоне отита
Источник: meduniver.com

Петрозит

Петрозит – это воспалительный процесс, локализованный в области пирамиды (каменистой части) височной кости, реже поражающий исключительно её верхушку и протекающий по типу остеита или остеомиелита. Характерными проявлениями заболевания являются синдром Градениго (боли, гноетечение, нейропатия) в сочетании со снижением слуха, лихорадкой. Диагностика основывается на данных клинической картины, результатах лабораторных анализов, рентгенологического исследования, КТ, МРТ височных костей. Осуществляется комплексное лечение, выполняются дренирующие хирургические операции на фоне массивной антибактериальной терапии.

Общие сведения

Петрозит является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний наружного и среднего уха. Иногда развивается после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке. Встречается преимущественно у лиц с выраженной пневматизацией пирамиды височной кости, которые составляют около 30% всего населения. Благодаря широкому применению антибиотиков в оториноларингологической практике в последние годы петрозит наблюдается очень редко, осложняет течение 1-5% случаев отитов. По частоте встречаемости занимает 25 место среди всех осложнений патологии среднего уха. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин.

Петрозит

Причины петрозита

Возбудителями болезни чаще всего становятся пневмококки, гемолитические стрептококки и синегнойная палочка. Реже этиологическим фактором являются другие представители кокковой микрофлоры. Описаны единичные случаи височного остеомиелита, вызванного микобактериями туберкулёза. Петрозит у таких пациентов развивался на фоне генерализованного специфического процесса. Очень редко заболевание индуцируется грибками. Распространению инфекции способствуют высокая вирулентность микроорганизмов. К факторам риска развития тяжёлой патологии относятся:

  • Гиперпневматизация височной кости. Чаще страдают пациенты с высокой степенью пневматизации пирамиды. Наиболее тяжело болезнь протекает при диплоэтическом (спонгиозном) строении костной ткани, когда в каменистой части присутствует большое количество мелких ячеек, заполненных воздухом.
  • Иммунодефицитные состояния, гиповитаминозы. Петрозит осложняет течение отитов, мастоидитов при нарушении функций факторов общей и локальной иммунной защиты. У детей данную патологию часто провоцирует снижение местного иммунитета на фоне ветряной оспы, краснухи или кори. Основным предрасполагающим фактором у взрослых служит сахарный диабет. Развитию болезни способствует общее истощение больного, недостаток витаминов в рационе.

Патогенез

Ячейки височной кости, окружающие лабиринт, сообщаются со средним ухом посредством узких извилистых клеточных ходов. При значительном снижении сопротивляемости организма инфекция распространяется по этим ходам или гематогенным путём. Развивается остеомиелит. Отток гноя затруднён, еще больше ухудшается при формировании грануляций. Происходит гнойное расплавление костной ткани. В зависимости от варианта пневматизации воспаление охватывает всю пирамиду или ее отдельные участки. При изолированном поражении верхушки формируется петроапицит.

В гнойно-воспалительный процесс вовлекается головной мозг и его оболочки. Апицит приводит к возникновению ограниченного верхушечного лептоменингита либо, распространяясь дальше по верхней части пирамиды, вызывает воспаление оболочек мозга в области средней и задней черепных ямок. В результате могут развиваться тромбозы кавернозного синуса, нейропатии III – VI, IX – XII черепно-мозговых нервов. Петрозит с поражением нижней поверхности костной структуры провоцирует прорыв гноя в носоглотку.

Классификация

Остеомиелит может охватывать пирамиду полностью или только её верхушку. Петрозит бывает передним, локализованным в передних надлабиринтном и подлабиринтном, а также прекохлеарном пространствах и задним, провоцирующим воспаление в задних над- и подлабиринтных ячейках и транслабиринтном участке. По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания:

  • Молниеносная. Возникает у грудных детей. Характеризуется бурным распространением инфекции с гангренозным поражением окружающих мягких тканей, 90% летальностью. Протекает по типу септикопиемии.
  • Острая. Развивается в детском возрасте. При этой форме наблюдаются прорывы гноя в полость черепа и носоглотку, венозные тромбозы и поражения вестибулярного аппарата.
  • Подострая. Наиболее распространенный вариант. Выявляется у молодых взрослых и в пожилом возрасте. Характерно чередование периодов ремиссии с обострениями, постепенное вовлечение в патологический процесс черепных нервов.

Симптомы петрозита

Первые симптомы осложнения появляются на 3-4 неделе острого среднего отита или в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на среднем ухе, сосцевидном отростке. Классический петрозит проявляется триадой Градениго, включающей в себя резкие боли со стороны поражения, гноетечение из уха и нейропатию отводящего нерва, однако из-за антибиотикотерапии часто определяются не все характерные для данной триады симптомы. Иногда клиническая картина дополняется другими проявлениями болезни.

Петрозит манифестирует болевым синдромом. Боль локализуется на стороне поражения, обычно ощущается глубоко в ухе или ретроорбитально. Гемикраниалгия усиливается в ночное время, может носить приступообразный характер, иррадиировать в зубы, затылок и область лба. Другим патогномоничным признаком патологии является оторея. Присутствует обильное гноетечение из больного уха, выделения могут быть зловонными. На возможность развития височного остеомиелита указывает внезапное появление массивной отореи после радикальной операции или антромастоидотомии.

Парез VI черепно-мозгового нерва становится причиной нарушения подвижности глазного яблока. Наблюдается косоглазие, диплопия. Возможно поражение других черепных нервов. У пациентов выявляется опущение века, офтальмоплегия и прочие неврологические симптомы. Значительно снижается слух. Иногда петрозит сопровождается прорывом гноя в лабиринт. В процесс вовлекается преддверно-улитковый нерв, возникают головокружения, нарушения равновесия.

Симптомы общей интоксикации обычно резко выражены. Температура тела у детей и молодых взрослых повышается до фебрильных и гипертермических значений. У пожилых людей чаще наблюдается субфебрилитет. Присутствует общая слабость, утомляемость. Даже при отсутствии болей настроение пациента снижено, отмечается подавленность. По мере прогрессирования болезни сознание нарушается вплоть до коматозного состояния.

Осложнения

Несвоевременно распознанный петрозит приводит к развитию тяжёлых, нередко жизнеугрожающих состояний. Самым частым осложнением заболевания является гнойный менингит. Тромбозы венозных синусов встречаются реже, служат причиной формирования абсцессов головного мозга. Внутримозговые осложнения наряду с множественными параличами черепных нервов в 88-90% случаев заканчиваются летально. При петрозите возможно попадание гноя в канал сонной артерии с ее последующей облитерацией или разрывом и дальнейшей гибелью больного.

Исходом неврита слухового нерва становится нейросенсорная тугоухость. Иногда наступает полная глухота. Другим осложнением петрозита, сопровождающимся выраженным снижением слуха, является лабиринтит. Изредка встречается поражение зрительного нерва со слепотой на один или оба глаза. Распространение инфекции по нижней поверхности пирамиды приводит к образованию натёчных абсцессов носоглотки, шейных клетчаточных пространств и средостения.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на петрозит осуществляет врач-оториноларинголог. При сборе анамнеза уточняются предшествующие операции на ЛОР-органах, длительность течения отита, учитывается наличие сопутствующей патологии. Осмотр выявляет отёчность мягких тканей заушной области, признаки отореи. При пальпации ушной раковины и соответствующей половины головы наблюдается резкая болезненность. Визуально определяются симптомы парезов черепных нервов, нистагм. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов следующих процедур:

  • Эндоскопия. Отоскопия позволяет выявить достоверные признаки воспаления в области наружного слухового прохода, среднего уха. Определяется отёк и помутнение барабанных перепонок, в большинстве случаев присутствуют перфорации, слуховые проходы заполнены гноем. Осуществляется забор гнойного отделяемого.
  • Лабораторные исследования. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы периферической крови отражают наличие воспаления в организме. Исследование спинномозговой жидкости позволяет подтвердить или исключить гнойный менингит. С помощью культурального метода выявляется возбудитель заболевания, определяется его чувствительность к антибиотикам.
  • Визуализационные методики. Рентгенография височных костей по Стенверсу визуализирует зоны воспаления и расплавления костной ткани. КТ, МРТ дают возможность более точно локализовать патологический процесс, выявить внутримозговые осложнения. С помощью этих методик осуществляется дифференциальная диагностика петрозита с новообразованиями височной кости. С этой же целью иногда выполняется радиоизотопное сканирование костей черепа.

Вспомогательными методами диагностики являются аудиометрия, камертональное исследование, которые используются для определения степени снижения слуха. Петрозит следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями черепа и головного мозга, аневризмой сонной артерии, гистиоцитозом Х. Пациентов консультируют онкологи, нейрохирурги. В неясных случаях выполняется биопсия каменистой части виска.

Лечение петрозита

Пациенты с диагностированным петрозитом подлежат госпитализации в отделение оториноларингологии. Выбор тактики лечения зависит от распространённости процесса, наличия осложнений. Несмотря на несколько описанных в зарубежной литературе случаев успешного консервативного лечения заболевания, предпочтение отдаётся комплексному подходу к ведению пациента. Оперативные вмешательства сочетаются с массивной антибактериальной терапией.

Консервативная терапия

Основу фармакологического лечения остеомиелита височной кости составляет антибактериальная терапия. Оптимально назначение медикаментов с учетом результатов определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При отсутствии такого исследования лечение назначается эмпирически. Обычно применяются защищённые аминопенициллины, цефалоспорины 3-4 поколения, линкозамиды. Препараты вводятся в высоких дозах, парентерально. Одновременно осуществляется коррекция уровня глюкозы крови, проводится общеукрепляющая терапия.

Согласно публикациям некоторых зарубежных авторов, неосложнённый петрозит можно полностью излечить консервативными методами. Описано несколько случаев выздоровления пациентов с полным восстановлением функции отводящего нерва. Такие больные нуждаются в постоянном медицинском наблюдении, регулярном динамическом рентгеновском контроле. Однако чаще консервативное лечение применяется перед оперативным вмешательством и после него.

Хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство показано при отсутствии положительного эффекта от проводимой антибактериальной терапии. В целях профилактики жизнеугрожающих состояний многие специалисты рекомендуют сразу после постановки диагноза активно наладить отток гноя из поражённого участка кости. Для этого выполняется антромастоидотомия или общеполостная операция. При вторичном послеоперационном нагноении для улучшения оттока гноя рекомендуется тщательно прочистить и расширить свищевые каналы. При неэффективности такого лечения височная кость подвергается частичной резекции.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и ранее начало лечения заболевания ведёт к полному выздоровлению больного с обратным развитием нейропатий. Прогноз значительно ухудшается при присоединении внутримозговых осложнений, параличах нескольких черепных нервов. Молниеносная форма болезни обычно заканчивается гибелью пациента. Профилактические мероприятия сводятся к адекватному лечению заболеваний уха, мастоидитов.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Петрозит

Что такое Петрозит —

Петрозит (petrositis; анат. pars petrosa ossis temporalis пирамида височной кости + -um), или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости, обычно наблюдается в течение или после (через 3-4 дня) острого среднего отита или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите — воспаление пирамиды височной кости; осложнение гнойного среднего отита.

Что провоцирует / Причины Петрозита:

Петрозит обусловлен распространением инфекции на тело и верхушку каменистой кости.

Патогенез (что происходит?) во время Петрозита:

Петрозит может осложнять течение как острого, так и хронического среднего отита, и протекать как острый или хронический остеит или как инвазия холестеатомой. Кроме того, он может осложнять операции на сосцевидном отростке (при которых нарушается аэрация или дренаж клеток каменистой кости) как в раннем, так и в отдаленном периоде. Инфекция достигает клеток каменистой кости несколькими путями.

Симптомы Петрозита:

Основным симптомом петрозита является головная боль, обычно спастическая и ощущаемая далеко впереди уха. Возможен паралич отводящего (VI) черепно-мозгового нерва на стороне поражения, обусловленный отечностью канала, в котором нерв проходит ниже связки между каменистой частью височной кости и наклоненными отростками клиновидной кости в области верхушки каменистой кости.

Градениго (Gradenigo) описал триаду симптомов при петрозитах: отит, невралгия тройничного нерва и паралич отводящего нерва. Наиболее частым симптомом являются сильные боли, которые иррадиируют в височную область, нижнюю челюсть и в глубину глазницы. Они обусловлены коллатеральным отеком веток тройничного нерва и гассерового узла. Паралич отводящего нерва обычно указывает на наличие ограниченного менингита, исходящего из верхушки пирамиды.

Симптомы бывают выражены с различной силой в зависимости от полного или неполного отграничения гнойного очага. При повышении давления порция гноя прорывается наружу (в среднее ухо), и тогда наступает облегчение. Период относительного благополучия наблюдается также при известной барьеризации процесса (гнойный очаг окружается грануляционной тканью — латентный петрозит). Однако нередко возникает новая вспышка процесса, при которой гной прорывает барьер и может привести к внутричерепному осложнению.

Для «позднего» петрозита, наблюдаемого в послеоперационном периоде после мастоидотомии, характерна следующая картина болезни: самочувствие больного не только не улучшается, как это обычно бывает после мастоидотомии, но даже ухудшается — появляется головная боль, подъем температуры до высоких цифр, боли в глубине глазницы, пульсация гноя в наружном слуховом проходе, в глубине антральной раны. После удаления гноя рана вновь быстро заполняется сливкообразным гноем.

Диагностика Петрозита:

Диагноз при типичных проявлениях болезни нетруден, особенно в тех случаях, когда присоединяются паралич отводящего нерва и тригеминальные боли. Большие трудности представляет диагностика латентных петрозитов; при них временно барьеризованный очаг может внезапно стать причиной внутричерепного осложнения. Поэтому даже при стертых симптомах петрозита необходимо следить за динамикой процесса (повторно исследовать кровь на лейкоцитоз и РОЭ, глазное дно и при необходимости — спинномозговую жидкость).

Одним из важных диагностических приемов является рентгенография. Иногда рентгенографическая картина бывает настолько отчетливой, что обеспечивает правильный диагноз (разрушение верхушки пирамидки). Наиболее хороший обзор этой области получается при снимках по Стенверсу. Затруднения при оценке рентгенограмм возникают:
1) при неодинаковости строения клеточных систем обеих пирамидок — нередко одна из верхушек имеет менее четкий рисунок клеток, чем другая; такие изменения могут легко трактоваться как патологические;
2) при очень малых размерах очага деструкции, когда он перекрывается тенью компактных костных образований.

Очень ценным является метод повторных снимков. При изменении первоначальной картины можно быть уверенным в наличии прогрессирующего процесса.

Лечение Петрозита:

Лечение петрозитов, подобно лечению отита и мастоидита, состоит в применении больших доз пенициллина, стрептомицина, биомицина и других антибиотиков (иногда в комбинации друг с другом) и сульфаниламидов.

В настоящее время безусловного оперативного вмешательства требуют петрозиты, осложненные септическими или внутричерепными процессами. При «раннем» петрозите, возникшем в начальном периоде острого отита, даже при выраженном симптомокомплексе Градениго с операцией можно не спешить. При «позднем» петрозите и выраженных симптомах заболевания требуется тщательное наблюдение с применением всех диагностических приемов и в первую очередь рентгенографии, исследования спинномозговой жидкости, неврологического статуса, состояния функции лабиринта и т. д. При «площадке» симптомов, а тем более при нарастании их показана операция на сосцевидном отростке со вскрытием, по возможности, всех перилабиринтных клеток, с тщательными поисками клеточных ходов к верхушке пирамиды (верхнего и заднего), расширением и зондированием их отверстий.
Наибольшей хирургической активности требуют петрозиты, которые возникают в течение послеоперационного периода после произведенной мастоидотомии
. В этих случаях показана ревизия раны, при которой удаляются оставшиеся неудаленными очаги, причем главное внимание обращается на обнаружение перилабиринтных клеточных путей.

Если эти разгрузочные операции не приводят к цели и образовался закрытый гнойный очаг в верхушке пирамиды, показаны вмешательства на самой верхушке.

Существуют четыре типа операций при петрозите:
1. Операция через мастоидальную рану (по Френкнеру). Иногда (при соответствующем клеточном ходе) можно мелкой ложкой пройти под окружностью верхнего полукружного канала по направлению к верхушке пирамидки и соединить этот глубокий очаг с мастоидальной раной. Другой путь состоит в обнажении верхней поверхности пирамидки через добавочное трепанационное отверстие в чешуе височной кости.
2. Операция через барабанную полость. При этой операции производят расширенную радикальную операцию с максимальным сбиванием шпоры, чтобы можно было хорошо видеть промонториум и устье евстахиевой трубы. Обходя лабиринтный массив снизу и спереди, достигают верхушки пирамиды. Подход к ней можно несколько расширить, если обнажить стенку внутренней сонной артерии и отодвинуть ее в сторону (по Рамадье).
3. Операция через лабиринт. Она допустима только при одновременном гнойном лабиринтите, опасна возможностью ранения лицевого нерва и поэтому менее удобна.
4. Комбинированный способ. Широкий доступ к пирамиде достигается через передне-нижний подход (типа Рамадье) при одновременном широком обнажении поверхности пирамидки до верхушки.

Прогноз при своевременном лечении в случае отсутствия осложнений, как правило, благоприятный.

Профилактика Петрозита:

Профилактика петрозита включает своевременное и адекватное лечение острого и хронического среднего отита.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Петрозит:

Отоларинголог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Петрозита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни уха и сосцевидного отростка:

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Источник: www.eurolab.ua

Воспалительные заболевания наружного уха

ММА имени И.М. Сеченова

Воспалительные заболевания наружного уха – распространенные заболевания, встречающиеся во всех возрастных группах и характеризующиеся разнообразием клинических проявлений, требуют четкой ориентации врача в вопросах диагностики и лечения. Очень важно уметь использовать клинические данные для дифференциальной диагностики наружного отита с острым средним отитом и мастоидитом, так как диагностическая ошибка, либо неадекватное лечение могут стать причиной серьезных осложнений, в том числе внутричерепных, угрожающих жизни больного.

Этиология и клиника

В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты наружных отитов, что обусловлено, в частности, неблагоприятными экологическими факторами, нерациональным применением лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков.Один из ведущих факторов патогенеза наружного отита – травматизация эпидермиса наружного слухового прохода, в частности, после грубого удаления серы или отделяемого из уха твердыми предметами, в результате мацерации при попадании воды в ухо, при хроническом гнойном среднем отите. Говоря о необходимости правильного, щадящего удаления серы, следует принимать во внимание ее бактерицидное и фунгицидное свойства, механическую защиту кожи наружного слухового прохода от неблагоприятных экзогенных факторов.

Воспаление наружного уха может вызывать различная микрофлора: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, синегнойная палочка, энтеробактеры, грибы рода Candida, Aspergillus, Рeniсillium, вирусы, возбудители сифилиса и туберкулеза.

Высокой резистентностью к большинству антибактериальных препаратов отличается синегнойная палочка. При идентификации этого грамотрицательного аэроба непременно следует принимать во внимание возможность внутрибольничного инфицирования при диагностических и лечебных манипуляциях в слуховом проходе.

Отомикозы

Одна из актуальных проблем в настоящее время – прогрессирующее учащение наружных отитов грибковой этиологии (отомикозов), особенно в детском возрасте. Рост заболеваемости детей отомикозами обусловлен дисбактериозами, различными факторами, ослабляющими резистентность детского организма. К возникновению отомикоза как у взрослых, так и у детей, могут приводить иммунные, гормональные, обменные нарушения, аллергия, длительное лечение антибактериальными, гормональными препаратами, цитостатиками, лучевая терапия новообразований. Возникновению микотического поражения наружного уха может предшествовать длительное местное использование глюкокортикоидных препаратов при оторее, обусловленной гнойно–воспалительным процессом в среднем ухе.

Развитие отомикоза возможно при работе в условиях запыленности, в барокомплексах с повышенным давлением и влажностью.

Характерные симтомы отомикоза – интенсивный, практически постоянный зуд, шум в ухе, выделения из уха. Характер отделяемого зависит от вида возбудителя: казеозные массы белого или сероватого цвета свойственны Candida albicans, черного цвета – Aspergillus niger, желтоватого – Aspergillus flavus, зеленоватого – Penicillium. Боль в ухе отсутствует или нерезко выражена, но достаточно часто больные жалуются на локальную головную боль (Кунельская В.Я., 1989, Евдощенко Е.А.,1985, Апостолиди К.Г., 1996).

Повышение удельного веса микотической инфекции в патологии уха привело к увеличению нетипичных клинических проявлений и осложненных форм заболевания.

В 2020 году А.К. Чаргейшвили выделил в самостоятельную нозологическую форму гранулирующий наружный отит, возникновение которого обусловлено проникновением в кожу слухового прохода гриба Monilia. Заболевание протекает длительно, с образованием грануляций на барабанной перепонке и стенках слухового прохода.

Редкой формой воспалительных поражений наружного уха является злокачественный или некротический наружный отит, частота которого составляет менее 1% всех дерматозов наружного уха. Встречается преимущественно у пожилых людей, страдающих сахарным диабетом. Тяжесть заболевания обусловлена секвестрацией костного отдела наружного слухового прохода, возможностью развития внутричерепных осложнений и поражения VII, IX–XI пар черепно–мозговых нервов. Летальность при осложненном некротическом отите остается высокой, составляя от 23 до 67% (Гукович В.А., 1988).

Ограниченный и диффузный наружный отит

Инфекционный наружный отит может протекать в форме фурункула наружного слухового прохода (ограниченный наружный отит – otitis externa circumscripta) либо в форме “разлитого” воспаления (диффузный наружный отит – otitis exsterna diffusa).

Основные жалобы больных – боль и зуд в ухе. Зуд незначительный и отмечается лишь вначале. Больных беспокоит прежде всего интенсивная боль в ухе, достигающая максимума на 3–4 день заболевания, усиливающаяся при движениях в височно–нижнечелюстном суставе (жевание, открывание рта), с возможной иррадиацией в височную или зачелюстную область.

Воспаление наружного уха следует дифференцировать с воспалением среднего уха (табл. 1).

В случаях локализации фурункула на задней стенке слухового прохода нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с мастоидитом – возможным осложнением острого среднего отита, при котором процесс распространяется на клеточную систему сосцевидного отростка. Основные клинические отличия, помимо перечисленных выше, представлены в таблице 2.

В сомнительных случаях правильной диагностике способствует анализ рентгеновских симптомов. В проекциях Шюллера, Майера, Стенверса при мастоидите определяются потеря воздухоносности и нарушение структуры и целостности костной основы клеток сосцевидного отростка, в то время как при фурункуле наружного слухового прохода рентгенологических изменений височной кости не наблюдается.

При внедрении в поврежденную кожу ушной раковины гемолитического стрептококка возможно развитие рожи. Основные симптомы рожистого воспаления – характерная резкая, с лоснящимся оттенком, гиперемия ушной раковины, захватывающая мочку уха и четко отграниченная от непораженных участков; болезненность, инфильтрация и увеличение в объеме ушной раковины. Отмечается гипертермия и озноб.

Нейровирусная инфекция с тяжелым течением – ушная форма опоясывающего лишая – Herpes zoster oticus, отличительной особенностью которого является остро возникающее высыпание розовых пятен, а вскоре и везикул с прозрачным содержимым, располагающихся по ходу чувствительных нервов. Отмечаются резкая невралгическая боль в ухе и соответствующей половине головы, зуд, покалывание, головокружение, нейросенсорная тугоухость и поражение лицевого и тройничного нервов. Нередко наблюдается повышение температуры тела и общее недомогание. Пузырьки начинают подсыхать на 6–8 день, корочки отпадают к концу третьей недели заболевания. Диагностика особенно трудна в первые дни заболевания, когда еще отсутствуют характерные герпетические высыпания, и невралгическая боль может симулировать различные стоматологические и неврологические заболевания.

Весьма частым, мучительным заболеванием является микробная экзема наружного уха – вторичное эритематозно–везикулезное заболевание, развивающееся на фоне хронического стрептококкового или грибкового поражения кожи,при котором возможно вовлечение в процесс как ушной раковины и наружного слухового прохода, так и барабанной перепонки. Экзема возникает в случаях механического, химического, либо термического раздражения кожи, при отсутствии надлежащего лечения и гигиены при длительном гноетечении из уха. Заболевание не имеет единой этиологии и может быть объяснено с точки зрения двух дополняющих друг друга теорий – нейрогенной и аллергической. Способствуют развитию экземы тяжелые психические травмы, повреждения периферических нервов, различные заболевания внутренних органов, гормональные нарушения, сахарный диабет, рахит. Клинически заболевание имеет черты как микробного процесса, так и экземы, то есть проявляется образованием мелких везикул в области инфекционного очага, наличием корочек, эрозий, трещин, гнойного отделяемого. Наиболее ранний и постоянный симптом – интенсивный зуд, особенно выраженный при обострениях процесса.

Лечение

Таким образом, воспалительные заболевания наружного уха разнообразны по этиологии, патогенезу, клинической картине и тяжести течения. Структура возбудителей наружного отита неоднородна и включает бактериальную грамположительную и грамотрицательную микробную флору, грибы и вирусы. Это определяет необходимость дифференцированного подхода к лечению каждого конкретного больного, основанного на подробном клиническом и лабораторном исследовании.

Трудности в лечении связаны во многом с возрастающей вирулентностью возбудителей и их резистентностью к широко применяемым антибиотикам и антисептикам, что обусловлено необоснованно широким, нередко бесконтрольным применением последних в клинической практике.

Антибиотики

Медикаментозная терапия воспалительных заболеваний наружного уха предполагает рациональное применение антибиотиков, основанное как на детальной оценке системы взаимодействия больной – микроорганизм – лекарство, так и на результатах идентификации микроорганизма, вызвавшего заболевание при бактериологическом исследовании. Непременным условием назначения адекватного антибактериального средства является установление чувствительности флоры in vitro с помощью дисков, импрегнированных антибиотиками. К сожалению, в некоторых случаях, например, при выделении смешанной флоры, реакция бактерий на антибактериальное средство in vivo может быть измененной (Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.).

В последние годы показана высокая эффективность фторхинолонов и оральных цефалоспоринов, имеющих широкий спектр действия, обладающих способностью легко проникать в ткани, создавая в них высокую концентрацию. Однако следует учитывать резистентность синегнойной палочки ко всем цефалоспоринам I группы и большинству цефалоспоринов II и IV группы, а также побочное действие фторхинолонов, заключающееся в их проникновении в ростовой слой кости, что исключает применение фторхинолонов в детском возрасте.

Более 30 лет в лечении бактериальной инфекции верхних дыхательных путей и уха применяются макролидные антибиотики, из которых наиболее известен эритромицин. Ограничивают применение эритромицина его плохая всасываемость при пероральном применениив, низкая биодоступность, относительно неширокий спектр антибактериального действия и вероятность развития побочных проявлений со стороны желудочно–кишечного тракта. К числу макролидных антибиотиков, синтезированных в последнее время, относится рокситромицин, обладающий улучшенными физико–химическими, биологическими и фармакокинетическими свойствами. Спектр антибактериальной активности рокситромицина включает стрептококки, некоторые виды стафилококков, атипичные микроорганизмы (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia). Препарат хорошо проникает в ткани, жидкости и клетки организма, создавая высокие внутриклеточные концентрации. Быстро всасывается в желудочно–кишечном тракте, устойчив к кислой среде. Взрослым препарат назначают либо в дозе 150 мг два раза в день, либо 300 мг однократно в сутки, детям – из расчета 5 мг/кг два раза в сутки.

Ферментные препараты

Среди средств антибактериальной терапии существует большая группа препаратов, альтернативных антибиотикам. Их использование становится особенно актуальным при выделении антибиотикорезистентных штаммов, при невозможности проведения антибиотикотерапии из–за непереносимости ее пациентом. Целесообразно для лечения наружных отитов применять ферменты, в частности, лизоцим и трипсин. Лизоцим и трипсин не токсичны, не вызывают аллергических реакций. Сочетанное использование этих ферментов (Веремеенко К.Н. и соавт.,1974, Брофман А.В.,1980) способствует заживлению поврежденных тканей и задержке роста патогенных микроорганизмов, обеспечивает иммуномодулирующий эффект.

Недостатками ферментных препартов является их нестойкость в условиях нестабильности рН и температуры, пирогенные свойства, в связи с чем перспективно применение ферментов, иммобилизованных на целлюлозном носителе (Давиденко Т.И. и соавт.,1993, Апостолиди К.Г.,1996).

Использование полиферментных турунд, содержащих иммобилизованный трипсин и лизоцим, а также порошка очищенного трипсина, иммобилизованного на целлюлозном носителе, имеет ряд преимуществ в лечении наружных отитов бактериальной этиологии (стафилококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, кишечная палочка), отомикозов (грибы рода Candida, Aspergillus), гранулезного наружного отита.

Методика лечения заключается либо в ежедневном, либо проводимом через день введении турунд с иммобилизованными ферментами в наружный слуховой проход после обязательной тщательной эвакуации из него патологического отделяемого. Проведение лечения в течение 10–14 дней позволяет добиться выздоровления. Стойкий клинический эффект подтверждается результатами микробиологического исследования. Преимуществом ферментотерапии является сохранение нормальной флоры наружного слухового прохода, что существенно снижает риск колонизации патогенными микроорганизмами и препятствует рецидивам заболевания.

Лечение отомикозов

Серьезной проблемой является лечение отомикозов, особенно у детей. Наиболее эффективным можно считать комплекс лечебных мероприятий, включающий как непосредственное воздействие на патологический очаг в наружном ухе, так и восстановление микробиоценоза кишечника. Дисбактериоз кишечника является определяющим фактором в поддержании нарушений микробиоценоза наружного уха, в связи с чем при отомикозе обосновано устранение дисбиотических состояний кишечника (Наумова И.В., 1999).

Современные противогрибковые препараты широкого спектра действия обладают значительно более высокой терапевтической активностью и биодоступностью в сравнении с традиционно применяемым нистатином. В отношении грибов рода Candida достаточно активны полиеновые антибиотики. Высоко эфффективны триазольные соединения (кетоконазол, флуконазол), ингибирующие синтез стеролов в клетке грибов и блокирующие ряд цитохром зависимых ферментов.

Для местного применения могут быть рекомендованы противогрибковые препараты, назначаемые, согласно микограмме, на турундах 1 раз в сутки в течение 3–4 недель.

Восстановлению нормальной микрофлоры кишечника способствует применение в течение 1–3 месяцев эубиотиков – препаратов бифидобактерий, кишечной палочки, лактобактерий.

Следует принимать во внимание, что при отомикозе у детей противопоказаны все виды физиотерапевтического воздействия на ухо, использование гормональных препаратов, а также антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда.

При вялотекущих, трудно поддающихся лечению процессах наряду с антибиотиками и антигистаминными препаратами показано использование иммуномодуляторов и адаптогенов. Экстракт элеутерококка применяют внутрь по 20–30 капель в сутки в течение месяца, он хорошо переносится. С целью противовирусного и иммуномодулирующего воздействия целесообразно использование индукторов интерферона общего и местного действия и рекомбинантного a–интерферона.

Лазеротерапия

В клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова накоплен значительный опыт использования терапевтических лазеров при лечении воспалительных заболеваний наружного уха. Разнообразие лазерных установок, имеющихся в настоящее время, дает возможность врачу выбрать тип лазерного излучения в зависимости от поставленной задачи. Так, для непосредственного воздействия на кожу наружного уха эффективно излучение гелий–неонового лазера (красный диапазон спектра, длина волны 0,63 мкм).

Для воздействия на глубокие слои мягких тканей наружного слухового прохода целесообразно применять низкоэнергетическое лазерное излучение ближней инфракрасной области спектра – инфракрасные лазеры с длиной волны 0,8–1,2 мкм. Световод вводится в фиброзно–хрящевой отдел слухового прохода либо при резком его сужении устанавливается в области козелка. Способность лазерного излучения оказывать противовоспалительное, анальгезирующее, иммунокорригирующее, гипосенсибилизирующее воздействие позволяет добиться стойкого клинического эффекта при проведении курса терапии, состоящего из 7–10 ежедневных сеансов продолжительностью 3–5 мин (Овчинников Ю.М. и др.,1996).

Озонотерапия

В течение последних лет для лечения инфекционно–воспалительных заболеваний наружного уха применяют озон (Великанов А.К. и соавт., 1994, 1995, Овчинников Ю.М., Синьков Э.В., 1999). Использование озона в медицине основано на его противовоспалительном, бактерицидном, противовирусном, фунгицидном, иммунокорригирующем, анальгезирующем действии. Характерно, что озон в равной степени активен в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, грибов и оказывает обезвреживающее действие на микробные токсины.

Применяется как газообразный озон, так и озонированные растворы для промывания уха, в частности, озонированный изотонический раствор хлорида натрия, получаемый проведением барботирования озоном раствора 0,9% NaCl до достижения концентрации озона 5 мг/л. Необходимым условием проведения озонотерапии является исключение чрезмерного накопления озона в помещении и использование изолятора, герметизированного вокруг ушной раковины во время лечебных сеансов. Курс озонотерапии — 6–10 сеансов при продолжительности одного сеанса – 5 мин. Озон используется в комплексном лечении наряду с назначением лекарственной терапии, что позволяет значительно сократить сроки лечения больных и соответственно уменьшить экономические затраты. Использование озона повышает эффективность антибактериальных препаратов. Особую актуальность приобретает терапевтическое воздействие озона для больных наружным отитом, страдающих аллергическими заболеваниями, при которых проведение антибиотикотерапии невозможно.

Светолечение

Серьезной проблемой является лечение и профилактика наружных отитов в условиях воздействия на организм человека экстремальных факторов, таких как повышенное давление, антиортостатические гипокинетические условия, глубоководные погружения, космические полеты. Воздействие этих факторов приводит к снижению защитных сил организма, активизации патогенной и условно–патогенной микрофлоры и ,как следствие, к развитию острых воспалительных заболеваний, в том числе наружного отита (Викторов А.Н., 1987, Овчинников Ю.М., Ярин Ю.М., 1997).

Одним из перспективных, но недостаточно изученных методов лечения является светолечение полихроматическим светом широкого оптического диапазона, обладающим антибактериальной и фунгицидной активностью. Исследования, проведенные в ЛОР–клинике ММА имени И.М. Сеченова доказали эффективность света оптического диапазона, подобного солнечному, как профилактического и лечебного средства при наружных отитах, вызванных золотистым стафилококком, энтеробактером, синегнойной палочкой, грибами (Овчинников Ю.М., Ярин Ю.М., 1997, 1999). Установлено, что даже однократное воздействие солнечного спектра губительно для бактериальной микрофлоры. Для фунгицидного терапевтического воздействия необходимо провести не менее трех сеансов, так как однократное воздействие на грибковую флору может усилить ее рост. На споры патогенных грибов светолечение влияния не оказывает. Фунгицидное действие проявляется в начальную фазу, фазу ускоренного неравномерного роста и фазу развития грибковой колонии. Проведение комплексной терапии с использованием ксенонового облучателя позволило сократить на 4–6 суток сроки купирования диффузного бактериального наружного отита. Для обеспечения стойкого положительного результата при отомикозах обязательно проведение через 7 дней повторного курса лечения, включающего 3 сеанса светолечения.

Проведение курсов профилактического воздействия на наружные слуховые проходы лицам, подвергающимся в процессе работы воздействию экстремальных факторов, позволило нормализовать показатели микробной обсемененности кожи слуховых проходов и качественный состав микробных ассоциаций, усилив колонизационную резистентность.

Источник: www.rmj.ru